Diagnóstico da doença celíaca

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Iceberg celíaco

Diagnóstico da doença celíaca

Category : Doença Celíaca

A doença celíaca é uma enteropatia imuno-mediada do intestino delgado desencadeada pela ingestão do glúten em indivíduos geneticamente susceptíveis. A predisposição genética da doença celíaca está relacionada ao antígeno leucocitário humano (HLA), sendo que aproximadamente 90%-95% dos celíacos apresentam o HLA-DQ2, e do restante, a maioria apresenta o HLA-DQ8.(1-4)

Estudos de triagem sorológica mostraram que as manifestações clínicas da doença celíaca são variadas e que a doença não é exclusiva da população pediátrica. A distribuição das formas de apresentação clínica da doença celíaca tem sido comparada a um iceberg devido à existência de casos de apresentação sintomática, que corresponderiam à porção visível do iceberg, e os de apresentação assintomática, que corresponderiam à porção submersa do mesmo.(5,6) (Figura 1). A forma clássica gastrointestinal da doença celíaca ainda é a mais frequente no Brasil.(7-11) No entanto, no estudo de Sdepanian e colaboradores,(7) além da maioria dos pacientes com a forma clássica terem desenvolvido os sintomas após os 2 anos de idade,  também houve um aumento da proporção das formas atípicas (de 5,2% nos pacientes com diagnóstico há 5 ou mais anos, para 16,8%), diagnosticadas mais frequentemente após os 2 anos de idade.

Iceberg celíaco

Figura 1 – Manifestações clínicas da doença celíaca: o iceberg celíaco

Diante da grande variabilidade das formas de apresentação e da sua associação com outras doenças, os testes sorológicos tornaram-se imprescindíveis no rastreamento da doença celíaca nos indivíduos com sintomas sugestivos, sendo particularmente úteis naqueles sem sintomas gastrointestinais, nos indivíduos com condições associadas a doença celíaca e nos parentes de 1º grau assintomáticos do paciente celíaco, bem como no seguimento dos pacientes celíacos em relação à aderência ao tratamento.(5,6,12) Há uma boa evidencia que o anti-transglutaminase IgA (anti-tTG IgA) e o antiendomísio IgA (EMA IgA) são testes altamente sensíveis e específicos para identificação de indivíduos com doença celíaca sem deficiência de IgA, com valor preditivo positivo para evidencia da doença na biópsia de 1,00 em indivíduos sintomáticos. (12)

Baseado nos conhecimentos acima, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) publicou em 2012 novos protocolos para o diagnóstico de doença celíaca. Segundo o novo algoritmo, pacientes sintomáticos com anti-tTG IgA maior que 10 vezes o valor de referência, EMA IgA positivo e HLA DQ4 e/ou HLA DQ8 positivo devem ser considerados portadores de doença celíaca sem a necessidade de biópsia duodenal. Pacientes menores de 2 anos sintomáticos com anti-tTG IgA menor que 10 vezes o valor de referência devem ser submetidos a dosagem de anticorpos da classe IgG e, no caso de sintomas graves, a biópsia duodenal para o diagnóstico da doença. Sempre dosar a IgA sérica para exclusão dos casos de deficiência seletiva de IgA. (13)

No Brasil não temos ainda disponibilidade do estudo genético para aplicabilidade do novo protocolo em larga escala no diagnóstico da doença celíaca. Por isso, o diagnóstico é feito de acordo com critério revisado da ESPGHAN de 1990,no qual a biópsia intestinal ainda é considerada fundamental para confirmar o diagnóstico da doença.Pelo critério revisado, nos pacientes maiores de dois anos de idade com sintomas sugestivos, com alterações histológicas características na biópsia do intestino delgado e inquestionável resolução das manifestações clínicas após a introdução da dieta sem glúten, o diagnóstico de doença celíaca pode ser considerado definitivo para toda vida, sem necessidade de biópsias adicionais. A presença de marcadores sorológicos positivos no momento do diagnóstico e seu desaparecimento com a dieta sem glúten conferem maior peso ao diagnóstico. A biópsia de controle para verificar a recuperação da mucosa com a dieta sem glúten é mandatória somente em pacientes com resposta clínica duvidosa e naqueles com formas assintomáticas de apresentação, como frequentemente é o caso de parentes de 1º grau dos pacientes celíacos e pacientes diagnosticados em programas de rastreamento. (14)

O desencadeamento com glúten deve ser realizado quando há alguma dúvida do diagnóstico inicial como, por exemplo, quando não foi realizada a biópsia inicial ou quando o fragmento de biópsia foi inadequado ou não característico de doença celíaca; em todas as crianças diagnosticadas com menos de dois anos de idade, para excluir outras doenças que podem ser responsáveis pela atrofia vilositária, como alergia à proteína do leite de vaca, síndrome pós-enterite e giardíase; e, finalmente, em crianças mais velhas e adolescentes que pretender abandonar a dieta sem glúten por contra própria. Permanece essencial, quando o desencadeamento for indicado, a obtenção de uma biópsia de controle enquanto o paciente está em dieta isenta de glúten. O desencadeamento deve ser realizado após pelo menos dois anos de dieta sem glúten, de preferência não antes dos 6 anos de idade e nem durante o estirão puberal.Uma nova biópsia deve ser obtida quando houver sintomatologia evidente, ou quando os marcadores sorológicos forem positivos, ou de qualquer modo após três a seis meses do início do desencadeamento. (14,15) Se não houver alteração característica da arquitetura da mucosa, o paciente deverá continuar com dieta com glúten e uma nova biópsia deve ser obtida, na ausência de sintomas ou alteração de testes laboratoriais, após dois anos. Se a arquitetura vilositária continuar normal, este paciente deverá ser acompanhado e outras biópsias obtidas se houver sintomatologia ou se os marcadores sorológicos forem positivos, (14) pois algumas crianças podem demorar muito mais que dois anos para apresentar recidiva histológica. (16)


Bibliografia
1-Houlston RS, Ford D. Genetics of coeliac disease. Q J Med 1996;89:737-743.
2-Sollid LM, Thorsby E. HLA susceptibility genes in celiac disease: genetic mapping and role in pathogenesis. Gastroenterol 1993;105:910-922.
3-Sollid LM, Markussen G, Ek J, Gjerde H, Vartdal F, Thorsby E. Evidence for a primary association of celiac disease to a particular HLA-DC α/β heterodimer. J Exp Med 1989;169:345-350.
4-Spurkland A, Sollid LM, Polanco I, Vartdal F, Thorsby E. HLA-DR and –DQ genotypes of celiac disease patients serologically typed to be non-DR3 or non-DR5/7. Hum Immunol 1992;35:188-192.
5-Hill ID, Bhatnagar S, Cameron DJS, De Rosa S, Maki M, Russel GJ et al. Coeliac Disease: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35(2):78-88.
6-Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001; 120:636-651.
7-Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doença Celíaca: características clínicas e métodos utilizados no diagnóstico de pacientes cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil. J Pediatr (Rio J) 2001;77(2):131-138.
8-Koda YK, Barbieri D. Doença celíaca. Estudo clínico em 27 crianças: problemas no retardo diagnóstico. Pediatria (São Paulo) 1983;5(1):38-41.
9-Rosales JP, Wehba J, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: aspectos diagnósticos e evolução clínica. Rev Paul Pediatr 1988;6:110-114.
10-Barbieri D, Koda YKL, Rodrigues M, Romaldini C. Inquérito Nacional Brasileiro sobre doença celíaca – 1989. SPGPN Boletim Informativo 1993; número 2, ano I:6-8.
11-Galvão LC, Brandão JMM, Fernandes MIM, Campos AD. Apresentação clínica de doença celíaca em crianças durante dois períodos em serviço universitário especializado. Arq Gastroenterol 2004;41(4):234-238.
12-Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40(1):1-19.
13-Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R et al. ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease. An evidence-based approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54(1):136-160.
14-Walker-Smith JÁ, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH, Visakorpi JK. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-911.
15-Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doença Celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais. Arq Gastroenterol 1999;36(4):244-257.
16-Shmerling DH, Francx J. Childhood coeliac disease: a long term analysis of relapses in 91 patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1986;5:565-569.

Artigo extraído do Informativo Schar 2° Edição de Junho 2014 – Doença celíaca na população pediátrica.

Informativo Schar Doença Celíaca